FAX to: 046-250-1678
NTT-AT 材料分析センタ　鈴木宛
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表面分析研究会　参加費等　カード支払い申込書
整理番号：　　　　（事務局記載）
注意：カード種別は、MASTER、VISAに限定です。
　　　請求は「表面分析研究会」となります。
記入年月日：　　　　　年　　　　月　　　　日
所　属：　　　　　　　　　　　　TEL or E-MAIL：　　　　　　　　　　　
カード名義人：　　　　　　　　　　（日本語表記）　　　　　　　（ローマ字表記）
カード番号：（各枠に４桁記入して下さい）

有効期限：　　　　　年　　　　月
参加登録者名(名義人と異なる場合のみ記入)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

金額：該当項目にチェックし、合計金額を記入してください。
参加費　： □ 6,000円（会員）　□ 9,000円（非会員）　　　　　　　　   
資料代　： □ 3,000円（定期購読）　□ 4,000円（非定期購読）            
合　計：　　　　　　　　円
例えば会員参加・JSA非定期購読の場合 6,000 + 4,000 = 10,000円となります）

カード名義人サイン：